痛风石是痛风慢性期的特征性表现，常见于跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等部位，腰椎椎管内痛风石临床较为少见。腰椎椎管内痛风石缺乏明确的诊断标准，临床症状和影像学表现易与椎间盘突出、椎管狭窄及脊柱肿瘤等相混淆，因而在诊断与治疗方面具有一定的困难。

年3月我院收治1例腰椎椎管内痛风石患者，现将其诊治过程报告如下。

诊疗过程

患者，男，70岁，8年前无明显诱因开始出现腰背部疼痛，并逐渐加重，有时伴有臀部、双侧小腿外侧疼痛麻木。5年前出现双下肢间歇性跛行，且正常步行距离逐渐缩短，就诊时正常步行距离约10m。先后多次给予止痛、营养神经等对症治疗，效果不明显，无既往高尿酸血症及痛风病史。

体格检查腰椎平背畸形，稍侧弯。腰部可见艾灸瘢痕，无异常毛发生长。腰部压痛、叩击痛。双足浅感觉减退；左侧拇长伸肌和拇短伸肌肌力Ⅳ级，肌张力正常；双侧足背动脉搏动尚可。

实验室检查白细胞6.5×个/L，中性粒细胞4.1×个/L，C反应蛋白5.29mg/L，红细胞沉降率92mm/h，血尿酸.6μmol/L。

影像学检查腰椎正侧位X线片显示腰椎生理曲度变直，稍侧弯；L4、L5顺列不良；椎体边缘及关节突关节骨质增生，部分形成骨桥。

腰椎正侧位X线片

腰椎CT显示L3～4、L4～5、L5S1椎间隙积气伴椎间盘向后膨出，压迫硬脊膜囊，关节突关节退变；L2～3椎间盘水平椎管内可见软组织肿块，边界清晰，密度不均匀，其内可见少许分散的不规则高密度影。

腰椎矢状位与横断位CT片

腰椎MRI显示L2～3、L3～4、L4～5、L5S1椎间盘在T2WI呈低信号，膨出，压迫硬脊膜囊，椎间孔缩小，相应黄韧带增厚，椎管变窄；L2～3椎间盘水平椎管内可见类圆形肿块，肿块在T1WI、T2WI均呈低信号，其内可见点片状稍高信号。

初步诊断为“腰椎椎管狭窄症，L2～L3椎管内占位”。

腰椎矢状位MRIT1WI腰椎矢状位MRIT2WI

腰椎横断位MRIT1WI

手术方法在全身麻醉下行腰椎后路椎板切除减压植骨融合内固定术。

术中咬骨钳咬除L2～L3部分棘突及椎板，可见关节突关节、黄韧带、椎管内不同程度的白色颗粒样结晶沉淀，硬脊膜囊左侧后方粘连着数枚大小不一的白色结节状物，最大者约0.6cm×0.8cm×0.6cm，压迫硬脊膜囊及神经根。

术中病变组织

仔细分离后，完整切除病变组织。

切除的病变组织

切开结节后，可见白色石灰样组织，送病理检查。术中腰椎椎管减压完毕后，见硬脊膜囊搏动良好，植入椎间融合器，安装连接杆。

术后处理术后常规给予头孢呋辛酯预防感染、甘露醇消除水肿等治疗。

病理报告送检组织可见变性及坏死，局部见淡粉色无结构物质，周围有多核巨细胞，提示为痛风结节。

病变组织病理切片

临床疗效术后患者双下肢疼痛麻木症状较术前明显减轻，左侧拇长伸肌和拇短伸肌肌力由Ⅳ级恢复至Ⅴ级，佩戴支具可自行下床活动。

腰椎痛风如何诊断？

腰椎痛风的主要症状为腰背部疼痛，伴或不伴有神经根或脊髓压迫症状，急性发病或缓慢进展。患者通常有高尿酸血症或痛风病史，伴有炎症指标如白细胞计数、C反应蛋白含量及红细胞沉降率等升高。但本例患者无高尿酸血症或痛风病史，血尿酸含量、白细胞计数、C反应蛋白含量亦处于正常参考值范围内，仅红细胞沉降率升高，可见脊柱痛风石亦可能是痛风的首发表现。

影像学检查对腰椎痛风的诊断具有重要的提示作用。腰椎痛风患者早期X线片上多为非特异性表现，如腰椎退行性改变、骨质增生及腰椎失稳等，后期可出现穿凿样骨质侵蚀性改变。

CT对痛风石的诊断较其他影像学检查方法敏感性更高，痛风石表现为中等或高密度、形态不规则的类软组织肿块，其他表现还包括骨骼周缘明确的边缘硬化等。此外，有研究表明，采用双源CT扫描可有效区分痛风石与其他组织，提高诊断率。然而国内大多数医疗机构并未常规配备该类设备。

MRI检查时，痛风石在T1WI通常呈中等或低信号，在T2WI呈或低或高的信号改变。研究表明，痛风石在T2WI呈低信号的原因可能与痛风石钙化有关。应用增强扫描MRI，痛风石周边可表现出均匀或异质的增强信号。本例患者CT显示L2～3椎间盘水平椎管内软组织肿块，边界清晰，密度不均匀，其内可见少许分散不规则高密度影；腰椎MRI显示L2～3椎间盘水平椎管内类圆形肿块，肿块在T1WI、T2WI均呈低信号，其内可见点片状稍高信号。该患者影像学表现与既往痛风石的CT及MRI研究结果相符合，但缺乏特异性，诊断较为困难。因此，腰椎痛风石的诊断应结合患者的症状和体征，如患者有痛风表现或痛风病史，在排除肿瘤和特异性炎性病灶后，应着重考虑痛风石的可能；但当患者无痛风表现或痛风病史，痛风石极易误诊或漏诊。由于当前实验室检查、影像学检查和临床体征的关联性不高，确诊痛风石通常依靠术中切除病灶及术后组织病理学检查。

腰椎痛风怎么治疗？

针对腰椎痛风的患者，若无压迫脊髓神经症状，可优先考虑药物治疗，应用秋水仙碱、非甾体类药物或糖皮质激素控制炎症、缓解疼痛。药物治疗期间，患者合理、规范用药是关键，待临床症状缓解后再行规范降血尿酸治疗。若药物治疗效果不理想，椎管狭窄压迫神经组织，建议限期手术治疗；若出现神经症状进行性加重，特别是伴有脊髓压迫症状，即使在急性期也应行手术治疗清除病灶、充分减压。鉴于痛风是一种全身性疾病，术后仍需进一步监测与控制血尿酸水平，防止痛风复发。

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